CutaneousАбсцесс — отграниченная гнойно-некротическая полость в тканях или органах.

Этиология. В подавляющем большинстве случаев развитие абсцесса связано с проникновением в ткани патогенных микроорганизмов через микротравмы, а также гематогенным и лимфогенным путём. Нередко микробы попадают в ткани при случайных колотых ранах или после инъекций при несоблюдении асептики. Немикробная этиология абсцессов связана с попаданием в ткани агрессивных жидкостей, вызывающих некроз ткани (бензин, керосин).

Заболевание вызывают различные штаммы стафилококков и стрептококков. Реже высевают протей, кишечную и синегнойную палочки. Нередко из полости абсцесса получают ассоциации нескольких патогенных микроорганизмов.

Характерная особенность абсцесса — отграничение гнойно-некротических масс от окружающих тканей плотной пиогенной капсулой. Нередко абсцессы формируются в уже повреждённых тканях (при размозжении, некрозе, гематоме) в случае травм, но могут развиваться и в здоровых тканях при микробной или иной агрессии. В начальной стадии ткани, подвергшиеся агрессии, инфильтрируются лейкоцитами, и образуется воспалительный инфильтрат. Одновременно в результате неспецифической защитной реакции организма вокруг формирующегося гнойника образуется грануляционный вал. Постепенно инфильтрированные ткани подвергаются гнойному расплавлению и образуется полость, заполненная гнойным экссудатом и грануляционной тканью. Со временем грануляции «созревают» и со стороны здоровых тканей превращаются в соединительную ткань, таким образом пиогенная капсула приобретает двухслойное строение.

Иногда при длительном существовании абсцесса происходит его инкапсуляция — пиогенная капсула снаружи покрывается плотной рубцовой тканью, гной сгущается и частично кристаллизируется. Спонтанное течение абсцесса, как правило, заканчивается прорывом гнойного отделяемого на поверхность тела, в полость или полый орган. Если полость гнойника хорошо дренирована, она опорожняется и рубцуется. Если адекватного дренирования при прорыве абсцесса не происходит или окружающие ткани препятствуют спадению гнойной полости, образуется свищ. Нередко причиной образования свищей служат инородные тела или секвестры, послужившие причиной формирования абсцесса. Порой внешнее воздействие на область абсцесса (случайная травма, попытка выдавливания) может привести к прорыву гнойного содержимого через грануляционный вал в окружающие ткани. В таких случаях формируется флегмона.

Клиническая картина. Клинические симптомы абсцесса мягких тканей в большинстве случаев характерны для острого гнойного воспаления. Появляются локальные боли в зоне формирования гнойника, выраженная припухлость, гиперемия и флюктуация. Общее состояние больного ухудшается, появляется слабость, снижение аппетита, нарушение сна. Температура тела повышается до субфебрильной или фебрильной в вечерние часы. В анализах крови отмечают лейкоцитоз и нейтрофилёз с палочкоядерным сдвигом, увеличение СОЭ и нарастание лейкоцитарного индекса интоксикации. Следует помнить, что при глубоком расположении абсцесса припухлость, гиперемия и флюктуация могут отсутствовать. В таких случаях хирургу может понадобиться УЗИ или диагностическая пункция.

Диагностика. В некоторых случаях представляет затруднения диагностика метастатических абсцессов у тяжёлых больных с генерализованной инфекцией. Глубоко расположенные метастатические абсцессы при истощении защитных сил организма могут протекать без видимой внешней симптоматики, а бессознательное состояние больного не позволяет ему предъявлять какие-либо жалобы. Нарастание эндогенной интоксикации при адекватно санированном первичном септическом очаге заставляет продолжать диагностический поиск метастатических гнойных очагов с использованием УЗИ, КТ и МРТ.

У ослабленных, ареактивных пациентов с онкологическими заболеваниями и патологией системы крови абсцессы могут протекать без выраженной воспалительной симптоматики и значимых изменений со стороны периферической крови (так называемые «холодные абсцессы»). В таких случаях проведение диагностической пункции с получением патологического содержимого позволяет своевременно диагностировать абсцесс или «гнойный натёчник» туберкулёзной этиологии, а также произвести необходимую операцию и начать специфическое лечение.

Дифференциальную диагностику при абсцессах проводят с туберкулёзом, гематомой, гемангиомой, сосудистой аневризмой, лимфаденитом и актиномикозом. Правильно установить диагноз гемангиомы и аневризмы помогает цветное ультразвуковое сканирование и ангиография. Диагностическая пункция позволяет подтвердить диагноз гематомы, а УЗИ — диагноз лимфаденита. Дифференцировать актиномикоз позволяют серологические реакции и реакция с актинолизатом, а также бактериоскопическое исследование пунктата на наличие мицелия.

Лечение небольших по размеру абсцессов можно проводить амбулаторно. Обширные и глубокие абсцессы целесообразно лечить в условиях специализированного стационара.

Хирургическое лечение абсцессов направлено на хирургическую обработку гнойника, а также на санацию и адекватное дренирование его полости. Оперативное вмешательство целесообразно проводить под общей анестезией. Разрез выполняют по силовым линиям в зоне наибольшей флюктуации. При глубоко расположенных гнойниках целесообразна предварительная разметка операционного поля под контролем УЗИ. Иногда выполняют предварительную пункцию гнойной полости, а разрез производят по направлению иглы. После опорожнения гнойника производят ревизию гнойной полости, которую выполняют тупым путём (лучше всего при помощи пальца) с осторожностью, избегая повреждениия пиогенной капсулы и распространения инфекционного процесса на здоровые ткани.

Следует помнить, что полость абсцесса может быть различной формы и иметь многокамерную структуру, поэтому при ревизии разделяют все межкамерные перегородки, не оставляя в полости гнойника несанированных гнойных затёков. После ревизии полость промывают растворами антисептиков, осушают и дренируют. После очищения раны используют мазевые повязки до полного её заживления или накладывают ранние вторичные швы.

Хорошо зарекомендовали себя способы закрытого лечения крупных абсцессов с помощью аспирационно-промывного и проточно-промывного методов дренирования, когда хирургическую обработку абсцесса заканчивают введением в его полость через отдельный прокол однопросветной или двухпросветной перфорированной силиконовой трубки с ушиванием раны первичными швами, последующим капельным введением антисептика и аспирацией. Эти методы позволяют добиться заживления гнойной раны по типу первичного натяжения и значительно сократить сроки лечения пациентов в стационаре.

В послеоперационном периоде назначают эмпирическую антибактериальную терапию полусинтетическими пенициллинами, защищенными пенициллинами, цефалоспоринами 1-3-го поколения, фторхинолонами, аминогликозидами, линкозамидами в комбинациях с метронидазолом, а после верификации возбудителя переходят к этиотропной антибиотикотерапии. Обычно при лечении абсцессов нет необходимости использовать дорогостоящие антибиотики резерва, хорошего антибактериального эффекта удаётся достичь с помощью комбинации различных групп недефицитных препаратов. При небольших поверхностных абсцессах антибактериальная терапия в послеоперационном периоде не показана.

При абсцессах, сопровождающихся выраженной интоксикацией, проводят детоксикационную терапию методом форсированного диуреза. При адекватном оперативном и местном лечении симптомы интоксикации, как правило, купируют на 2-3-и сутки, поэтому более длительное проведение детоксикационной терапии не показано. При абсцессах, развившихся на фоне сахарного диабета, показана коррекция углеводного обмена дробным введением простого инсулина.

Физиотерапевтическое лечение направлено на улучшение микроциркуляции в окружающих абсцесс тканях, отграничение инфекционного процесса, а в послеоперационном периоде — на стимуляцию репаративных процессов. С этой целью обычно назначают магнитотерапию, которая в сочетании с антибактериальным лечением на стадии формирования инфильтрата может привести к регрессу заболевания и выздоровлению.

Прогноз при адекватном и своевременном лечении абсцесса, как правило, благоприятный. Наибольшую опасность для развития базального менингита и сепсиса представляют абсцессы, расположенные в верхней половине лица. Исход заболевания при метастатических абсцессах определяется тяжестью течения сепсиса.