odontogennyj-podcheljustnoj-limfadenit-oslozhnivshijsja-abscessomФлегмона — острое разлитое гнойное воспаление подкожной клетчатки или клетчаточных пространств.

Этиология флегмоны, как и абсцесса, в большинстве случаев связана с проникновением в ткани патогенных микроорганизмов Streptococcus ssp., Staphylococcus ssp., реже — Pseudomonas aeruginosa, E. coli, Klebsiella spp. и Proteus spp., попадающих туда через микротравмы или гематогенным путём. Микробы могут попадать в ткани при случайных повреждениях кожи и слизистых оболочек и во время инъекции при несоблюдении асептики или техники введения препарата. Флегмона может также развиться при введении под кожу агрессивных некротизирующих жидкостей (бензина и керосина).

В отличие от абсцесса при флегмоне не происходит отграничения гнойно-воспалительного очага от окружающих тканей и инфекционный процесс плавно распространяется по рыхлым клетчаточным пространствам. Нередко флегмоны формируются в случае травм в уже повреждённых тканях при размозжении, некрозах, гематомах, но могут развиваться и в здоровых тканях как самостоятельное заболевание при микробной агрессии. В некоторых случаях различные гнойные процессы (карбункул, абсцесс, сепсис) осложняются развитием флегмоны. В последние годы в связи с развитием в нашей стране эстетической хирургии участились случаи развития флегмон после операций по коррекции фигуры (липосакции, введения в ткани корригирующих гелей).

Патогенез. В начальной стадии ткани, подвергшиеся инфекционной агрессии, инфильтрируются воспалительным экссудатом, в котором обнаруживают большое количество патогенных микроорганизмов и лейкоцитов. Постепенно инфильтрированные ткани подвергаются гнойному расплавлению с образованием множественных микроабсцессов. Со временем микроабсцессы сливаются, образуя единую обширную гнойную полость. Не ограниченный грануляционным валом воспалительный экссудат распространяется по клетчатке, проникая по ходу сосудов и нервов из одного фасциального футляра в другой. Окружённые экссудатом сосуды вовлекаются в воспалительный процесс, тромбируются и разрушаются. Лишённые кровоснабжения ткани некротизируются, расплавляются, увеличивая тем самым размеры флегмоны.

В зависимости от локализации поражённых клетчаточных пространств различают эпифасциальную (расположенную над собственной фасцией) и субфасциальную (межмышечную) формы флегмоны. Гнойное поражение некоторых клетчаточных пространств или органов, протекающее морфологически в виде абсцесса или флегмоны, имеет характерную этиологию и клиническую картину, своеобразное течение, типичные зоны локализации, пути распространения и требует специализированного лечения. Такие виды флегмон классифицируют как отдельные заболевания. Гнойное воспаление околопрямокишечной клетчатки называют парапроктитом, средостения — медиастинитом, подвздошной ямки — гнойным псоитом, околопочечной клетчатки — гнойным паранефритом. Аденофлегмону околоушной железы называют гнойным паротитом, молочной железы — маститом, а предстательной железы — гнойным простатитом.

Некоторые локализации флегмон, хотя их не выделяют как самостоятельные заболевания, рассматривают отдельно из-за возможности развития тяжёлых последствий (утраты функции органа, частоты серьёзных осложнений, летального исхода). К ним относят флегмоны шеи, параорбитальной клетчатки, кисти. Особенность флегмон шеи заключается в том, что пути их распространения по клетчаточным пространствам ведут в переднее или заднее средостение, поэтому велика угроза развития гнойного медиастинита. Неправильное лечение флегмон кисти довольно часто приводит к утрате функции этого органа и инвалидизации пациента. Параорбитальные флегмоны приводят не только к потере глаза, но и часто становятся причиной развития таких смертельно опасных осложнений, как базальный менингит и сепсис.

Клиническая картина. Флегмона развивается остро, протекает бурно и характеризуется быстрым формированием (к 5-7 дням заболевания) разлитой болезненной припухлости с выраженной, без чётких границ гиперемией, сильными пульсирующими болями, подъёмом температуры до фебрильной, прогрессирующей интоксикацией и нарушением функции поражённого участка тела. Плотный, болезненный воспалительный инфильтрат постепенно размягчается и над ним появляется флюктуация. Боли и температура носят постоянный характер, нарушается сон, появляются ознобы с проливными потами, снижается аппетит, больных беспокоит головная боль, иногда тошнота и не приносящая облегчения рвота. В анализах крови отмечают лейкоцитоз, нейтрофилёз с палочкоядерным сдвигом до юных форм, снижение Hb, лимфопению, повышение СОЭ. Моча становится более концентрированной, количество её снижается вплоть до анурии (токсический нефрит). В запущенных случаях нарушается сознание, вплоть до полной его потери и бреда. Такова клиническая картина тяжёлых, распространённых по площади (более 500 см2) и глубине флегмон, которые практически в 100% случаев осложняются сепсисом.

Небольшие по площади (менее 500 см2) флегмоны имеют менее выраженные признаки эндогенной интоксикации.

Дифференциальную диагностику следует проводить с напряжённой гематомой, рожей, тромбозом глубоких и подкожных вен, дерматитами, экземой, поливалентной аллергией, злокачественными новообразованиями мягких тканей и костей, некротизирующим фасциитом и анаэробной инфекцией мягких тканей. Развитие напряжённой гематомы также сопровождается быстрым увеличением припухлости, подъёмом температуры, болями и нарушением функции сегмента тела. Однако интоксикация менее выражена, сознание не нарушено, отсутствует выраженная гиперемия над припухлостью, а главное — напряжённой гематоме всегда сопутствует свежая травма или резкая боль при физической нагрузке (спонтанный разрыв мышцы). Тщательно собранный анамнез, УЗИ и диагностическая пункция помогают установить верный диагноз. При роже выраженная интоксикация предшествует местным симптомам, а при образовании флегмоны интоксикация прогрессирует вместе с развитием заболевания. Инфильтрат при роже имеет яркие, резко очерченные края в виде «языков пламени» и менее интенсивную гиперемию в центре, можно определить «входные ворота» инфекции, флюктуацию — нет.

Лечение. Проводить лечение флегмоны следует в условиях отделения гнойной хирургии или отделения реанимации. Хирургическое лечение флегмоны проводят по срочным показаниям. Отсрочка операции при флегмоне недопустима. Лишь в начале заболевания при небольших по размеру флегмонах в стадии «инфильтрации» возможно проведение консервативного лечения. В некоторых случаях на начальной стадии заболевания применение высоких доз антибиотиков, иммобилизация, местное лечение и физиотерапия приводят к рассасыванию воспалительного инфильтрата и выздоровлению. Появление симптома флюктуации или прогрессирование процесса на фоне проводимого лечения требует срочной операции.

Операцию выполняют под общей анестезией независимо от размеров флегмоны, её локализации и состояния больного. Производят широкие разрезы для полноценной ревизии и санации гнойной полости. При необходимости выполняют несколько таких разрезов. Операция по поводу эпифасциальной флегмоны не представляет особых трудностей. Выполнив ревизию раны, тупым путём (пальцем) разъединяют все карманы. При субфасциальном расположении флегмоны рассекают фасцию и производят ревизию субфасциального пространства с осмотром паравазальной, параневральной и межмышечной клетчатки. Операцию заканчивают тщательным гемостазом, обильным промыванием раны растворами антисептиков и рыхлой тампонадой раны салфетками, пропитанными высокоосмотическими мазями на водорастворимой основе. Интраоперационно выполняют ультразвуковую кавитацию, обработку раны энергией плазмы, озоном или оксидом азота. При локализации флегмоны на конечностях после наложения повязки проводят гипсовую иммобилизацию.

В ряде случаев при уверенности в отсутствии анаэробного компонента инфекционного процесса операционная рана может быть ушита первичными швами с использованием аспирационно-промывного или проточно-промывного методов дренирования.

Местное лечение раневого процесса в послеоперационном периоде проводят ежедневно во время перевязок и осуществляют в зависимости от фазы раневого процесса. В первой фазе оно направлено на скорейшее очищение раны от гноя и некротических масс. Во время перевязок проводят санацию раны растворами антисептиков, низкочастотную ультразвуковую кавитацию, воздействие на рану озоном или озононасыщенными растворами, обработку раневой поверхности плазменной струей и оксидом азота. Заканчивают перевязку рыхлой тампонадой раны салфетками с антибактериальными высокоосмотическими мазями. Хороший результат при очищении раны от фибринозных наслоений и некротических масс даёт использование фиксированных протеолитических ферментов. Лизис некротических тканей ускоряется также при применении препаратов системной энзимотерапии (флогэнзим и вобэнзим).

Стимуляцию репаративных процессов в ране проводят тогда, когда раневой процесс переходит во вторую фазу. Для этого применяют индифферентные гелевые повязки, различные мази, стимулирующие рост и деление клеток, а также современные биомедицинские технологии (фибробласты и кератиноциты). Применение этого метода во второй фазе раневого процесса позволяет не только значительно уменьшить глубину и размеры раны, но и улучшить результаты пластических операций.

Ко второму этапу хирургического лечения — раннему закрытию раны — приступают после её полного очищения (микробное число меньше 10 в 5 степени КОЕ). Раны чаще всего закрывают наложением ранних вторичных швов. В некоторых случаях при развитии некроза кожи и образовании обширных раневых дефектов используют перемещение встречных кожных лоскутов, аутодермопластику и дерматензию.

В послеоперационном периоде необходимо дифференцировать объём интенсивной терапии у пациентов с отсутствием клинико-лабораторных признаков органной дисфункции и сепсиса. Состояние больных «банальными» флегмонами нечасто бывает тяжёлым или крайне тяжёлым. Сепсис и полиорганная дисфункция у них развиваются намного реже, чем у больных некротическими инфекциями мягких тканей. Поэтому в интенсивной терапии в условиях реанимационного отделения подавляющее число больных флегмонами не нуждаются, а элементы интенсивной терапии могут быть выполнены в хирургическом отделении.

Консервативная терапия. Эмпирическую антибактериальную терапию проводят защищенными пенициллинами, цефалоспоринами 1-4-го поколений с метронидазолом, линкозамидами с аминогликозидами 3-го поколения, фторхинолонами с метронидазолом. При обнаружении метициллинрезистентных стафилококков используют также ванкомицин или линезолид. После завершения бактериологического исследования и получения полного микробного пейзажа переходят к этиотропной антибактериальной терапии с учётом чувствительности микроорганизмов к антибиотикам. Антибактериальную терапию целесообразно продолжать до наложения первично-отсроченных или ранних вторичных швов.

Инфузионную терапию начинают сразу же при поступлении больного в стационар в качестве предоперационной подготовки. В послеоперационном периоде продолжают детоксикацию методом форсированного диуреза. Объём и состав инфузионной терапии, а также дозы мочегонных препаратов подбирают индивидуально с учётом массы тела больного, дефицита ОЦК и сопутствующей патологии. В большинстве случаев при неосложнённых флегмонах форсированный диурез позволяет купировать интоксикацию. Проведение экстракорпоральной детоксикации показано пациентам с обширными по площади и глубине флегмонами (например, забрюшинной флегмоной или флегмоной нижней конечности площадью более 1000 см2), осложнёнными, как правило, тяжёлым сепсисом.

Посиндромная терапия должна быть направлена на купирование болей, нормализацию сна и аппетита, стабилизацию психоэмоционального состояния больного, что, безусловно, облегчает страдания пациента и способствует выздоровлению. Больных сахарным диабетом переводят на дробное введение инсулина короткого действия.

Лечебное питание проводят в целях предотвращения развития белково-энергетической недостаточности. У молодых людей с небольшими по размеру флегмонами для восстановления белково-энергетических потерь достаточно нормализовать аппетит. Нутритивную поддержку осуществляют энтеральным и парэнтеральным питанием из расчёта 30-50 килокалорий на килограмм массы тела в сутки.

Физиотерапевтическое лечение (УВЧ-терапия, лазерное облучение, магнитотерапия) на начальных стадиях заболевания позволяет улучшить микроциркуляцию в очаге воспаления, уменьшая тем самым площадь распространения флегмоны. В послеоперационном периоде и в процессе очищения раны такая физиопроцедура, как мезодиэнцефальная модуляция, уменьшает болевой синдром, а магнитолазеротерапия улучшает кровоснабжение окружающих тканей. Магнитолазеротерапия и фонофорез также стимулируют репаративные процессы в поражённых тканях и улучшают косметические результаты пластических операций. В востановительном периоде проведение физиотерапевтического лечения (общего УФО, криосауны) оказывает иммуностимулирующее и общеукрепляющее действие, что способствует более быстрой реабилитации пациента.

Прогноз при своевременном лечении неосложнённых флегмон благоприятный. При обширных флегмонах, осложнённых тяжёлым сепсисом и септическим шоком, прогноз очень серьёзный.