Карбункул

Карбункул

Карбункулом называют острое гнойно-некротическое одновременное воспаление нескольких рядом расположенных волосяных фолликулов и их сальных желёз (исключение составляет одноимённое поражение почек — одна из форм пиелонефрита).

Эпидемиология заболевания схожа с эпидемиологией фурункула. Это объясняется анатомией поражаемых в обоих случаях структур кожи, а также сходством возбудителей заболевания. Но в развитии карбункула такие предрасполагающие факторы, как заболевания эндокринной системы и обмена веществ, играют значительно большую роль, чем в развитии фурункула. Следует отметить, что от 70 до 85% больных карбункулом страдают ожирением или сахарным диабетом. Заболевание встречается значительно реже, чем фурункул и фурункулёз, и развивается преимущественно у людей зрелого и пожилого возраста. Возникновению карбункула подвержены представители обоих полов, при этом мужчины страдают карбункулом несколько чаще, чем женщины. Тяжесть течения заболевания и его исход определяются в основном развитием осложнений, которые идентичны осложнениям при фурункуле, но ввиду более выраженного и массивного инфекционного процесса встречаются значительно чаще. Наиболее опасны гнойный менингит и сепсис.

Карбункул чаще всего бывает одиночным, хотя иногда встречается множественное поражение. В некоторых случаях после выздоровления и непродолжительной ремиссии карбункул снова развивается, тогда говорят о рецидивирующем течении заболевания. Рецидивы чаще возникают в той же зоне неподалеку от рубца, но иногда могут быть поражены и другие анатомические области. Наиболее типичная локализация для карбункула — задняя поверхность шеи, спина, ягодицы и живот. Реже заболевание локализуется на лице и конечностях. Карбункул может также поражать другие участки кожи, имеющие волосяной покров (переднюю поверхность шеи, грудь, область гениталий, волосистую часть головы), но такие случаи встречаются крайне редко.

Этиология. Заболевание в большинстве случаев вызывают Staphylococcus aureus в результате поражения нескольких волосяных фолликулов. Деструктивный процесс мягких тканей усиливают ассоциации других патогенных микроорганизмов (Streptococcus spp., E. coli), которые, присоединяясь к стафилококку, вызывают расстройства кровоснабжения кожи с формированием микротромбозов. Наступает некроз жировой ткани и подлежащей фасции. Поражённые ткани расплавляются с образованием большого количества гноя, который выделяется наружу через многочисленные отверстия в некротизированной коже, напоминающие пчелиные соты или сито.

Клиническая картина. На коже появляется небольшой воспалительный инфильтрат, который быстро увеличивается в размерах, вовлекая в патологический процесс соседние волосяные фолликулы и сальные железы. Кожа над инфильтратом напряжена, отёчна, резко гиперемирована. По мере развития тромбозов и нарушения кровообращения в коже над поражённым участком гиперемия приобретает багровый оттенок. Лишённая кровоснабжения кожа некротизируется, подлежащие ткани подвергаются гнойному расплавлению, истончённый эпидермис прорывается в нескольких местах и через множественные отверстия выходит сливкообразный гной. Именно в это время поверхность карбункула имеет вид пчелиных сот или сита. Постепенно отдельные отверстия сливаются в одно большое, через которое обильно отторгается гной и некротические массы.

Местные патологические процессы, обусловленные обширным некрозом, практически во всех случаях сопровождаются общеинфекционными клиническими симптомами. Больного беспокоят интенсивные боли в области поражённого участка тела. Температура тела часто повышается до 40°С, пульс учащается. Гипертермия сопровождается выраженной интоксикацией. Снижается аппетит, могут появиться тошнота, рвота, бессонница. Нередко возникают мучительные головные боли, больные впадают в бессознательное состояние, бредят. В лабораторных показателях отмечают значительный лейкоцитоз с выраженным палочкоядерным сдвигом до юных форм; лейкоцитарный индекс интоксикации может превышать норму в несколько раз. При генерализации инфекции развиваются анемия, токсический нефрит, гепатит и токсическая миокардиодистрофия. Снижается суточное количество мочи. При развитии таких осложнений, как сепсис и гнойный менингит, интоксикация не купируется даже после отторжения некротических масс или их удаления хирургическим путём, а дальнейшая клиническая картина определяется характером развившихся осложнений.

Диагностика карбункула не представляет трудностей ввиду наличия характерных выраженных местных симптомов заболевания.

Дифференциальный диагноз следует проводить со схожим по клинике сибиреязвенным карбункулом. В этом помогает тщательно собранный анамнез и бактериологическое исследование гнойного отделяемого. Возбудители сибирской язвы — Bacillus anthracis, имеющие капсулу крупные грамположительные факультативно-анаэробные палочки, идентифицируемые получением культуры или окрашенных по Граму мазков с участков кожных поражений. Наличие контактов больного с дикими и жвачными животными или продуктами их переработки (шкурами, мясом, шерстью), пребывание пациента в эпидемически опасном районе должно наталкивать врача на мысль о возможности заражения больного сибирской язвой. Клинически сибиреязвенный карбункул отличается от истинного практически безболезненным формированием инфильтрата и некроза, отсутствием эффекта «пчелиных сот» или «сита», а также сохранением воспаления вокруг очага и интоксикации даже после отторжения некротических масс и формирования язвы.

Лечение. В последние десятилетия с появлением новых лекарственных средств и медицинских технологий взгляды на лечение карбункула изменились. В современной хирургической практике уже не используются крестообразные разрезы, аутогемотерапия, сульфаниламидные препараты и т.д. Претерпела изменения и хирургическая тактика — из пассивно-выжидательной, особенно при карбункулах лица, она превратилась в активную.

Лечение больного карбункулом необходимо проводить в стационаре в условиях специализированного отделения. Исключение составляют лишь небольших размеров карбункулы, локализованные не на лице и развившиеся у молодых людей из-за погрешностей в личной гигиене. Вне зависимости от локализации карбункула проводят комплекс лечебных мероприятий, включающий хирургическое, общее, местное и физиотерапевтическое лечение.

Хирургическое лечение направлено на своевременную санацию очага инфекции и закрытие раны. Оперативное лечение проводят по неотложным показаниям под общей анестезией. Выполняют хирургическую обработку гнойно-некротического очага с иссечением всех нежизнеспособных тканей. Некрэктомия может представлять определённые трудности в связи с необходимостью иссечения глубоких мягкотканных структур. При обширных карбункулах площадь раневой поверхности нередко достигает 2-2,5% поверхности тела (400 см2). Операцию заканчивают тщательным гемостазом, обильным промыванием раны растворами антисептиков и рыхлой тампонадой раны салфетками, пропитанными высокоосмотическими мазями на водорастворимой основе. Целесообразны: интраоперационная обработка раны пульсирующей струей антисептиков, плазменными потоками; выполнение ультразвуковой кавитации, которые можно использовать также в послеоперационном периоде для уменьшения сроков подготовки раневого дефекта к пластическим операциям.

В задачу местного лечения инфекционного процесса входит использование методов механической, физической и химической санации раны в целях подавления патогенных микроорганизмов, очищения раны от некротических масс, стимуляции репаративных процессов и профилактики рецидивов гнойного воспаления. Механическое удаление оставшихся некротических тканей проводят ежедневно во время перевязок с помощью этапных некрэктомий и пульсирующей струи антисептиков. Физические методы очищения раны включают в себя низкочастотную ультразвуковую кавитацию, использование энергии плазмы, озона или озононасыщенных растворов. К химическим методам следует отнести применение высокоосмотических мазей на водорастворимой основе, протеолитических ферментов, фиксированных на перевязочных материалах, современных угольных сорбентов в комбинации с антибиотиками или серебром.

Во второй фазе раневого процесса для стимуляции репаративных процессов в ране используют индифферентные гелевые повязки, различные мази, стимулирующие рост и деление клеток, а также современные биомедицинские технологии. Новым перспективным направлением стимуляции репаративных процессов в ране служит применение ауто- и аллогенных культур клеток кожи (фибробластов и кератиноцитов), полученных методом биотехнологии. Использование этого метода во второй фазе раневого процесса позволяет не только значительно уменьшить глубину и размеры раны, но и улучшить результаты пластических операций.

К следующему этапу хирургического лечения приступают после полного очищения раны, когда вся её площадь покрывается активными грануляциями. Объективным критерием оценки «готовности» раны к пластике служит показатель КОЕ. При количестве микробных тел меньше 10 в 5 степени КОЕ раневая поверхность считается подготовленной к выполнению операции по её закрытию. Выбор метода пластики всегда остаётся за оперирующим хирургом и определяется локализацией, площадью раны, состоянием окружающих тканей и квалификацией врача. Наиболее часто используют пластику местными тканями (наложение ранних вторичных швов, перемещение встречных кожных лоскутов) и аутодермопластику расщеплённым свободным кожным лоскутом. При небольших карбункулах, когда окружающие ткани позволяют без натяжения закрыть послеоперационную рану, хорошие результаты даёт радикальное иссечение карбункула с наложением первичного шва и дренированием раны.

Антибактериальная терапия. До получения результатов бактериологического исследования проводят эмпирическую антибактериальную терапию для подавления различных ассоциаций микроорганизмов, используя комбинацию цефалоспоринов 1-го и 2-го поколения с аминогликозидами и метронидазолом, цефалоспоринов 4-го поколения и метронидазола, фторхинолонов и метронидазола, а также применяя защищенные пенициллины и линкозамиды. При подозрении на метициллинрезистентные стафилококки следует использовать ванкомицин или линезолид. После завершения бактериологического исследования и получения полного микробного пейзажа проводят этиотропную антибактериальную терапию с учётом чувствительности микроорганизмов к антибиотикам.

Физиотерапевтическое лечение — эффективный вспомогательный метод на всех этапах лечения карбункула. На начальных стадиях заболевания применение УВЧ-, лазеро-, магнитотерапии позволяет улучшить микроциркуляцию в очаге воспаления, а использование общего и импульсного УФО препятствует распространению инфекции по коже. Это позволяет отграничить гнойный процесс, уменьшая тем самым площадь развивающегося некроза.

Лечение карбункула предусматривает также мероприятия, направленные на борьбу с интоксикацией, профилактику возможных осложнений, коррекцию нарушений гомеостаза, купирование болевого синдрома и лечение сопутствующей патологии. При развитии тяжёлого сепсиса дальнейшее лечение больного проводят в условиях реанимационного отделения.

Прогноз при лечении неосложнённого карбункула, как правило, благоприятный. При прогрессировании инфекционного процесса и развитии некротизирующего фасциита прогноз зависит от срока госпитализации в специализированный стационар, а также от своевременности и радикальности хирургического вмешательства. При развитии сепсиса прогноз всегда серьёзный и определяется количеством и тяжестью органных нарушений.